Mentionsy

Witam Państwa, nazywam się Jarosław Droszcz.

Pracuję w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, skąd nagrywam podcast Cardio Know How, będący częścią akademickiego portalu edukacyjnego Cardio Know How.

Jest on przeznaczony wyłącznie dla profesjonalistów i odzwierciedla wyłącznie moje osobiste poglądy.

A ten epizod odzwierciedla to, co dokładnie robię.

U pacjenta, który przychodzi do poradnika z zawału.

Do mnie, do Centralnego Szpitala Klinicznego.

Szanowni Państwo, w 2025 roku mam aktualnie 438 pacjentów po zawale serca, a zakończonych mam w tym roku 337.

Czyli jak widzicie, nie jestem tylko pracowity w gadce,

ale także w tej najbardziej spektakularnej, najprzyjemniejszej roli kontaktu z chorym człowiekiem.

Przedstawię Państwu w siedmiu elementach to, co ja naprawdę robię, zakres działania takiej poradni u mnie, jakie są wymierne efekty i co ja o tym myślę, koz zawał w Polsce w roku 2024,

Co robię na pierwszej wizycie, po miesiącu, po dwunastu miesiącach i co robię dalej, jeśli pacjent do mnie trafi?

Po pierwsze, ten zakres mojego działania w poradniku z zawału nie jest ogarnięcie wszystkich elementów, tylko ośmiu.

Pierwsza to oceniam powikłania wczesne, naczyniowe.

Eliminuje czynniki ryzyka naczyniowego, bo one doprowadziły do zawału, a tego pacjenta później, na szczęście, w ramach Ministerstwa Zdrowia programu COSZ-zawał, doprowadzają go do mnie.

Trzeci punkt to hyperlipidemia i tu powiem Państwu, co ja myślę o połączeniu statyny z ezetimibem w SPC.

Po czwarte, pacjenci mają skłonność do powikłań krwotocznych, mówię o tym wcześniej, ale oczywiście analizuję to w toku kolejnych wizyt.

Po piąte, optymalizują farmakoterapię.

I tak jak pozostała farmakoterapia jest relatywnie prosta, tak nadciśnienie czasami sprawia kłopoty, w związku z tym to czynię.

Po szóste odpowiadam na pytanie o aktywność fizyczną, płciową, rehabilitację.

Po siódme odpowiadam na pytania, co się dzieje, jeśli pacjent zamierza iść do stomatologa, usunąć pęcherzyk albo wstawić nowy staw biodrowy.

No i ósma rzecz, powrót do pewnej aktywności zawodowej.

Wymierne efekty działania systemu COS-zawał najlepiej doprecyzował pan prof. Marek Gierlotka, pan prof. Przemysław Mitkowski w jednym z ostatnich numerów jednego z czasopism naszych, takich ogólnych czasopism, nie medycznych.

Na przykładzie programu COS Zawał to cytat jednego z tych panów.

Zauważyliśmy, że dobry system koordynowanej opieki doprowadził do spadku wydatków ZUS na świadczenia rentowe o 20%.

To nie jest niezwykłe ważne, ale jest jeszcze coś.

Jeżeli przeanalizujemy i wpiszemy sobie kosz zawał w PubMed, to popatrzymy na 8-10 prac z tego zakresu.

I na przykład wybrałem dla Państwa dwie.

Pan dr Kubielas z Wrocławia w Kardiologii Polskiej w 2022 roku.

opublikował analizę przeżycia, gdzie wykazał, że pacjenci, ci beneficjenci programu COS Zawał w obrębie tego programu żyją dłużej.

I to nie mało.

Ta statystyka jest dość skomplikowana.

ale 29% spadku śmiertelności w pierwszym roku.

I ten sam doktor, pan doktor Kubielas, w 1925 roku, całkiem niedawno opublikował analizę śmiertelności u pacjentów w okresie pandemii.

I tu ten spadek już nie jest wyraznaczony w procentach, tylko można go sobie policzyć z tabeli, która jest zawarta, już sięga 50%.

I to jest dla mnie najlepszy wyraz działania tego systemu w praktyce.

Drugim elementem, o którym chcę wspomnieć, to jest to, jak on jest realizowany przez nas.

Bo pacjenci się kwalifikują wszyscy ze STEMI z non-STEMI.

I na przykład w województwie opolskim

lubuskim, po części też śląskim, nieco mniej, i wielkopolskim mamy ponad 60%.

Łódzkie 50 parę procent.

Mamy taki odsetek pacjentów kwalifikowanych do COS ZAWO.

wśród wszystkich chorych, którzy mają na danym terenie STEMI bądź non-STEMI.

Powtórzę raz jeszcze.

A skąd ja to wiem?

Z pracy, którą napisałem sam.

Oczywiście nie sam, tylko w gronie konsultanta krajowego, pana profesora Waldemara Banasiaka i wszystkich konsultantów wojewódzkich.

Polskie, Kardiologia Polska, Polish Heart Journal.

opublikowany 4 września 25 roku jest na stronach pełne artykuł i 50 grafik jedna z nich pełność tu przedstawiam jeszcze raz województwa pierwsze miejsce opolskie, drugie lubuskie trzecie śląskie, czwarte wielkopolskie piąte dolnośląskie szóste łódzkie

No dobra, siódme mało polskie.

Reszta jest albo w medianie, ale jest taka raz, dwa, trzy, cztery, pięć, sześć województw, które są słabsze, a jedno województwo jest w ogóle bardzo słabe.

Natomiast na milion pacjentów pierwsze miejsce w ilości chorych na milion mieszkańców ma śląskie.

To mówi o całym systemie, jak funkcjonuje.

Szczególnie jestem dumny, nie może z liczby pacjentów z zawałem serca, tylko dumny jestem z przygotowania naszego do realizacji tego naprawdę dobrego wyniku, dobrego projektu Ministerstwa Zdrowia.

Zresztą wypracowanego z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Drugi duży temat to hyperlipidemia, taki praktyczny przewodnik, jak ja to robię.

Jak sobie radzę na przykład z nietolerancją statyn?

Statyny, szanowni Państwo, to fundament leczenia zaburzeń lipidowych i najlepiej przebadane leki w historii.

Działają plejotropowo, przeciwzapalnie, stabilizują blaszkę miażdżycową, redukują śmiertelność, całkowitą ten najważniejszy element.

Blokują oczywiście HMG-koenzyma, reduktazy w wątrobie, co zmniejsza produkcję cholesterolu i zwiększają przez to wchłanianie cholesterolu w jelitach.

I właśnie dlatego najnowsze preparaty połączone SPC z ezetimibem w jednej tabletce 10 plus 10, 10 plus 5, 5 plus 10, 20 plus 10, 40 plus 10 mają przeciwdziałać zwiększonemu wchłanianiu cholesterolu,

Zmniejszyć produkcję cholesterolu w wątrobie, zintensyfikować działanie hypolipemizujące osiągnięciem celu terapii szybciej i zredukować ryzyko nietolerancji leków, bo się okazuje, że ta nietolerancja jest rzadsza, jeśli Państwo startujecie z połączonym lekiem.

Pokazuję też Państwu, bo jest grafika na Cardio Know How.

Ta grafika, właściwie cała prezentacja.

Pomyślałem sobie, że dam Państwu ją w całości.

Jest do dowolnego wykorzystania.

Widzicie Państwo, ile leków kardiologicznych poprawia przeżycie?

Statyny są wśród nich u pacjentów z chorobą wieńcową.

A ile wszystkich leków poprawiających przeżycie?

Więc kardiologia tu króluje.

Ezyptimib, wchłaniając, jeszcze raz powiem, hamując wchłanianie cholesterolu w jeliście cienkim, pozwala jako w monoterapii

To zazwyczaj jest za mało, ale w skojarzeniu ze statyną działa bardzo dobrze i do 50% potrafi to, ten LDL obniżyć.

Jedną pracę tylko Państwu zacytuję.

Praca Ling i współpracowników GCC, 23 rok.

Ling do tej pracy jest oczywiście w transkrypcie, jest właściwie w zapisie

gdzie porównano trzyletnie przeżycie u pacjentów, u których stosowano statynę,

albo statyny z ezetimibem.

Cel był ten sam.

I w tej drugiej grupie, combination therapy, statyna plus ezetimib w jednej tabletce, o 25% spadło ryzyko śmierci, zawału, rewaskularyzacji, niewydolności lub udaru.

Spada też...

Ta nietolerancja i wstrzymanie samodzielne przez pacjenta statyn, czy leczenia hipolipią muzyjącego w tym przypadku, oraz, co ciekawe, spada też ilość nowych przypadków cukrzycy.

No, żeby ostatnich Państwa zachęcić.

I w wytyczne 25 roku ten nowy dokument, który się ukazał, ma z poziomem 2A, czyli raczej tak, sugestię, żeby rozpocząć terapię skojarzoną w trakcie hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego.

Najnowsze wytyczne mówią tam też, że tym celem terapii jest nadal poniżej 55 mg na decylitr.

LDL cholesterol to jest 1,4 mg na litr i przynajmniej 50% redukcja względem wartości wyjściowej.

A dla chorych ekstremalnie wysokiego ryzyka, których ja mam dużo, celem terapii jest 1,3 mg na decylitr, czyli 1 mg na litr.

Oczywiście dla pacjentów wysokiego ryzyka, ale jeszcze bez choroby celem jest 70.

No i ostatnia rzecz, lipoproteina A przynajmniej raz w życiu i stosujemy wówczas, bo co robimy?

To jest najważniejsze i najczęstsze pytanie.

Co robimy, jak zobaczymy, że lipoproteina A jest podwyższona?

czekając na farmakoterapię lipoproteina, która już jest za rogiem.

Odsetek takiego postępowania jest skuteczny do 60% redukcja LDL.

I chcę Państwu powiedzieć, że ten czas jest tu istotny, dlatego że tak naprawdę to wielkość stężnia LDL, jak i czas trwania ekspozycji na to LDL mają ryzyko.

Jest takie coś jak 30 milimolu nat.

30 milimolo lat.

Jeśli pomnożymy liczbę lat, z którym pacjent chodzi z tanym stężeniem cholesterolu, razy milimole lata, tak, 30, to nam wyjdzie dwukrotnie większe ryzyko zawału serca.

No a w nietolerancji...

Jak się czyta różne artykuły, jest tam napisane, że od 1 do 20%.

Ale ja tego, ja widzę to oczywiście, tak jak Państwo.

No ale teraz na te 426 osób w mojej poradniku zawał i 333 zakończone, to odsetek pacjentów z nietolerancją statyn jest sporo poniżej 1%.

Nie wiem, czy to rozwijać, ale to jest rzeczywisty stan.

Ludzie przyjmują leki na cholesterol i mają obniżone stężenie LDL cholesterolu.

Częściej ta nietolerancja jest u osób w ogóle wrażliwych na ból.

Ja znam jedną osobę, całkiem bliską, która była operowana i nie przyjęła ani jednej tabletki przeciwbólowej.

A tą osobą mam do czynienia codziennie.

Bo to jestem ja.

Już odkrywając karty.

Naprawdę.

Ból jest częścią naszego życia.

Trochę się wymądrzam, ale nie sądzę, żeby...

Żebyście Państwo nie zidentyfikowali pacjentów, którzy są bardziej i mniej wrażliwi na ból.

Bardziej pogodzeni z losem, że każdego roku jest coraz gorzej z bólem różnych kości.

Przy wyższych dawkach staten jest więcej nietolerancji staten.

Przy dolegliwościach również w analizie okazuje się, że inne leki też powodują dolegliwości podobne do nietolerancji staten.

Statyny są trochę sztucznie tu wkomponowane.

Nie mamy możliwości potwierdzenia laboratoryjnego i dotyczy to też wszystkich leków hipolipemizujących, zaglądając np.

na Clear Outcome, na kwas dempediowy.

I tam jest przecież kwas bempediowy, ma tylko zastosowanie u pacjentów z nietolerancją statyn, bo taka była koncepcja klirautka, zresztą krytykowana przeze mnie jakiś czas temu.

To mialgi w tym artykule, w name, było 5%, a placebo miało mialgi 6%.

Tak.

No i oczywiście kompletnie nie wierzę w artykuł Bityci z 2022 roku, że na 4 miliony chorych ze 176 badań występowanie nietolerancji staten wynosi 9,1%.

Dlaczego nie wierzę?

Dlatego, że mam oczy, rozglądam się i wśród mojej grupy pacjentów nie ma 9%, która nie jest w stanie wziąć statyn przewlekle w takiej dawce, jaką sobie życzę.

Jest oczywiście nietolerancja poniżej 1%.

Zaczynam od niższych dawek, podaję lek złożony, wstrzymuję lek na miesiąc i porównuję objawy kliniczne i konieczne są tu zapisy objawów i porównuję z ryzykiem samej choroby.

Wyjaśniam, rozmawiam, tłumaczę.

No albo kieruję do programu lekowego B101.

I ostatnią rzeczą jest tika i prasu.

Niby to samo, ale analizuję to w toku mojej wizyty gozzawał.

Dla tika i prasu zacznijmy od przeciwwskazań.

Są trzy te same przeciwwskazania.

Aktywne, patologiczne krwawienie, stan po krwawieniu domózgowym, różne czasy trwania, ciężka niewydolność wątroby.

Ale do prasu jest jeszcze coś.

Jest coś, co się zdarza dużo częściej niż poprzednie trzy.

Przebyty teia lub udar mózgu, bo to wiem z HPL, i wiek 75 lat.

To ważne, bo to nie jest tak, że wybieramy losowo.

Mamy pacjenta ze STEMI kierowanego do angioplastyki wieńcowej.

Nie ma on wskazań do antykoagulacji, w związku z tym pytamy, czy miał udar TEIA, przewlekła choroba nerek, wiek powyżej 75, masa ciała poniżej 60 lub podwyższone ryzyko krwawej.

Jeżeli na jakikolwiek punkt mamy tak, to mamy ASA z TICA.

Dla pozostałych pacjentów rzeczywiście możemy przyjmować losowo ASA, TICA lub PRASU.

W nonstemii jest bardzo podobnie, ale chory bez planowanej rewaskularyzacji według najnowszych wytycznych amerykańskich jest ASA lub ASA z TICA, a nie PRASU.

A odroczona angioplastyka wieńcowa mamy ASA z TICA lub GLOPI.

skracając te nazwy, które są trudne do wymówienia.

Ale chcę Państwu też, 13 listopada 25 roku ukazała się praca Julii Umińskiej, pani doktor Julii Umińskiej z grupy z Bydgoszczy chyba, gdzie mamy roczną analizę tego zabrzańskiego rejestru PLACS.

Największa śmiertelność jest u tych, którzy mają klopidogrel.

Mniejsza prasul, a najmniejsza tika.

Krwawień jest sporo mniej po tika niż prasul, a najwięcej krwawień jest po klopidogrelu.

najlepiej po Tika wychodzi to.

Grafiki są w transkrypcie, możecie Państwo zobaczyć.

Tika jest zatem lepsza od klopi do grelu o 43%, a od prasu grelu o 25%.

Dlatego stosujemy te leki.

Jest fantastyczny edytorial do tego tekstu, który w kontraście do wytycznych europejskich pokazuje nasze polskie

No i na sam koniec chcę Państwu powiedzieć, co robię jeszcze dalej.

Bowiem jak minie 12 miesięcy, to w zasadzie powinienem w rytmie zatokowym przejść do kwasu acetylosolicylowego.

Ale to jest strategia dopiero klasyczna, mówiliśmy o tym niedawno.

W klasycznej jest jeszcze, naturalnie w migotaniu przeciągów, monoterapia DOAC, ale ma jeszcze trzy strategie.

W nowoczesnej strategii udar, w nowoczesnej duże ryzyko niedokrwienne, też zachowujemy się inaczej, albo bardzo nowoczesna, alternatywa dla klasycznej.

I tu odsyłam Państwa do szczegółów do epizodu 216.

Pięć wariantów leczenia przeciwpłytkowego po ostrym zespole wieńcowym.

Pytania stawiam sobie takie.

Jest migotanie przedsionków?

Jeżeli tak, to standardowa dawka DOAC.

Jest udar lub PAD i rytm zatokowy ASA i RIVAROXABAN 2x2,5.

To zostawiam TICA z ASA, ale TICA w dawce 2x60.

Jeżeli chcemy obniżyć ryzyko powikłań niedokrwiennych, powikłań krwotocznych łącznie, a powinniśmy to chcieć zrobić, to TICA 2x60.

To się nie może jeszcze przeczyć do, przyznam również i mojej, klinicznej aktywności, myślę, że Państwa również, mamy pewien opór, żeby odkładać aspirynę, odstawiać, zostawiając sam inhibitor P2Y12 w monoterapii.

Ale zapewniam Państwu, że w tą stronę to pójdzie, bo już mamy wiele projektów badawczych, które to pokazują.

I dopiero gdy nic z powyższych, na żadne z tych czterech wcześniejszych pytań nie ma odpowiedzi, że tak, nie chcemy obniżyć powikłania niedokrwienne i nie chcemy obniżyć powikłania krwotoczne, boimy się zmian, jesteśmy zachowawczymi lekarzami, jesteśmy konserwatywnego nastroju, to nic z powyższych, zostawiamy kwazet z torozalicelowym.

Szanowni Państwo, poradnia jako zawod to flagowy projekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poprawiający rokowanie pacjentów, z którym zespołem miejscowym bardzo dziękuję Ministerstwu Zdrowia, bo to niepodważalny sukces organizacyjny i społeczny.

To jest przykład fragmentu AOS kardiologia wyłączonego z kolejek.

Chcielibyśmy mieć więcej tego typu przykładów.

Mamy tylko ten jeden.

Indywidualizacja farmakoterapii.

To robią u pacjentów przeciwpłytkowego, niewydolność serca, operacje i tak dalej.

Leki złożone statyna plus ezytimib królują.

To fundament leczenia po zawale.

ITIKA to podstawa nowoczesnej monoterapii po zawale.

ARIWA 2x2,5 plus ASA to wyjątkowa skuteczność w grupach wysokiego ryzyka.

Rytm zatekowy PADT i AUDAR.

ponieważ producentów tych substancji jest wiele, a ja mogę powiedzieć, że nie mam konfliktu interesów z całkowicie spokojnym sercem.

Przedstawiam Państwu nazwy te chemiczne tych substancji.

Jeżeli Państwo będziecie mieli jakieś uwagi, komentarze, pytania, kierujcie na media społecznościowe Cardio Know How.

Będę też Państwu bardzo wdzięczny za promocję podcastów wśród lekarzy oraz komentarz choćby jednym słowem i oceną.