Mentionsy

Witam Państwa, nazywam się Jarosław Drożdż, pracuję w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, skąd nagrywam podcast Cardio Know How, będący częścią akademickiego portalu edukacyjnego.

Cardio Know How jest on przeznaczony wyłącznie dla profesjonalistów i odzwierciedla wyłącznie moje osobiste poglądy.

Wczoraj skończyło się właśnie jedno z największych wydarzeń kardiologów interwencyjnych.

Spotkań TCT z całego świata.

W tym roku San Francisco.

Współczesna kardiologia to dziś przede wszystkim farmakoterapia.

No ale i przez skórne zabiegi interwencyjne.

I ten, i ten drugi obszar się rozwija.

Mówimy zawsze i o tym, i o tym obszarze.

Ale gdybym miał wybrać najważniejsze i najciekawsze doniesienie kongresu DCT...

to powiedziałbym o nowych zastawkach mitralnych implantowanych drugą przez skórną.

Ale nie powiem, bo muszę się jeszcze trochę wczytać, porozmawiać z przyjaciółmi, gdyż mam tu pewne braki w edukacji i w doświadczeniu.

W praktycznej stronie tych zabiegów przez skórnych muszę jeszcze trochę popracować.

A dzisiaj klasyka, bo tu doświadczenie mam i edukacja zawsze jest potrzebna, ale już ten poziom jest...

satysfakcjonujący, tym bardziej jak nagrałem dla Państwa ten epizod o wadach.

Kto chciałby przerwać i wrócić do tego epizodu, to jest to dobry moment.

No ale dzisiaj Tavi, partner 3 i 7-letnie obserwacje.

Co się dzieje po 7 latach od implantacji zastawki biologicznej?

Ja wiem, że to zaskakuje niewielu, ale okej, musimy wiedzieć, że to jest biologiczna zastawka drogą przeskórną.

No tak, wśród zastawkowych zabiegów przeskórnych TAVI dominuje i widać to na tym i na wszystkich innych kongresach kardiologicznych, bo rzeczywiście są podstawy.

aby mówić o rewolucji.

Widziałem ją na własne oczy.

93. rok to były pierwsze implantacje, pierwsze w zasadzie balonowe plastyki, które widziałem jeszcze w Niemczech.

Potem robiliśmy trochę, ja mniej, ja wcale, osobiście wcale, ani jednej, ale widziałem.

A teraz to rewolucja.

Ja w ogóle nie jestem w stanie sobie wyobrazić,

Gdybym nie wiedział, że to jest możliwe.

Jak w takie miejsce krytyczne zwężonej zestawki, o twardych, zwapniałych brzegach, implantuje się delikatną, biologiczną, nową zestawkę, która ma się jeszcze ruszać, otwierać i zamykać.

którą wprowadza się tą zastawkę przez małe nacięcie tętnicy udowej z minimalnym ryzykiem okołozabiegowym u ludzi, którzy z natury rzeczy mają wysokie ryzyko okołozabiegowe i z wieloletnią skutecznością.

Siedem, zaraz przedstawię, ale dziesięć będzie.

Większość naszych pacjentów dłużej żyje, może nie większość, ale spora część żyje dłużej niż te dziesięć lat, bo robimy to już z piętnaście lat.

Porównywalne jest to z efektami zabiegu operacyjnego, ale tu odkrywam pewne karty.

Poczekajcie jeszcze Państwo.

Dokładnie ta tematyka, porównanie wyników TAVI z AVR.

TAVI przez skórna implantacja biologicznej zastawki, AVR operacyjna implantacja biologicznej zastawki, czy wymiana zastawki aortalnej, bo tam się wycina w AVR, a w TAVI się nie wycina.

I to na przestrzeni 7 lat dotyczy właśnie

Ogłoszone wyniki badania Partner 3 na TCT i opublikowane 3 dni temu w najlepszym czasopiśmie świata.

Link jest w transkrypcie.

No ale początkowo, zacznijmy od początku.

Jak Państwo pamiętacie, TAVI zdobyło pozycję u tych pacjentów, którzy mają ciężką stanę zaortalną, a którzy nie mogą być poddani leczeniu operacyjnemu, bo kardiochirurg i heart team mówi, że nie.

Z uwagi na zbyt wysokie ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

Są wskazania, ale są przeciwwskazania.

Są wskazania, ale logika podpowiada, że zbyt dużym kosztem, zbyt dużym ryzykiem.

Później był taki obszar konkurowania o możliwość leczenia tych chorych, którzy mają umiarkowane ryzyko okołozabiegowe, nie bardzo wysokie.

Nieoperacyjnie wysokie ryzyko, umiarkowane ryzyko.

A tu w Partner 3 mamy pacjentów z niskim ryzykiem okołozabiegowym.

No ale dokładnie w szczegółach wyglądało to tak.

Badania PARTNER, na początku było PARTNER, Placement of Arctic Trans-Cathedral Valves, to przełomowa seria badań.

Później się okazało randomizowanych wielośrodkowych, głównie Stany, Kanada, Niemcy.

I badania kontrolowane i oceniono bezpieczeństwo, skuteczność przez cywnikowego, przez skórnego zabiegu implantacji zestawki ortalnej w porównaniu do standardowej terapii zachowawczej.

Może nie standardowej, zachowawczej.

lub chirurgicznej wymiany zestawki, bo to było do tej pory dostępne, a to TAVI była nowa.

No u pacjentów oczywiście z ciężką, powiem objawową, ale powinienem to powiedzieć, szanowni Państwo, od razu, bezobjawowa stenozaortalna to jest coś innego.

Tu była objawowa.

Można mieć ciężką, bezobjawową.

Znam takich pacjentów dużo, prowadzę zachowawczo, żeby było jasne.

W całym spektrum profili ryzyka chirurgicznego.

Początkowo wysokiego, umiarkowanego, a dziś niskiego.

No i wszyscy najnowszymi metodami, zarówno przezskórnymi, kardiologicznymi, jak i operacyjnymi, chirurgicznymi.

Bądź zachowawczy, ale to na początku.

To oryginalny partner, potem nazwany Partner 1, z publikacją w Lancecie.

objmowało pacjentów, którzy mieli wysokie ryzyko chirurgiczne.

To była pierwsza populacja, ale leczenie operacyjne wchodziło jeszcze w grę.

Była decyzja chirurga, hard teamu, kardiologa interwencyjnego, okej.

Możemy zaoperować.

Wysokie ryzyko.

Duże ryzyko powikłań.

No ale zaproponujemy pacjentowi, jeśli się zgodzi ze zrozumieniem problemu.

Można wiele zyskać, wiele stracić.

No i randomizujemy tę grupę do TAVI lub TAVR, czyli operacji bądź przez skórnej zemigów.

Takich pacjentów, u których chirurg, kardiolog interwencyjny, klinicysta, jak w ramach Heart Team, mówią nie.

No i w tej ostatniej grupie porównywano przydzielone strategie TAVI lub postępowania zachowawczego, czyli farmakoterapia, ale tutaj była ta możliwość starego typu leczenia, czyli balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej.

No i badanie to wykazało partner jeden, że może stanowić TAVI alternatywę dla AVR-u, pacjentów wysokiego ryzyka.

No ale jest to lepsza metoda od zachowawczej terapii u pacjentów nieoperacyjnych, nawet jeżeli mamy do dyspozycji plastykę balonową zastawki.

I efekt utrzymuje się długoterminowo w pięcioletniej obserwacji.

Szczegóły są w The Lancet, a link jest w transkrypcie, a transkrypt na Cardio Know How.

Drugie badanie, Partner 2, poszerzyło tą grupę opacjentów umiarkowanego ryzyka, wykazując, że TAVI jest porównywalne do operacji AVR, wymiany zestawki, no ale już z widocznym trendem do lepszego rokowania w TAVI w dalszej obserwacji.

No i wówczas to niesłychanie ważne.

Wyniki Partner 2 pokazały, że efekty implantacji Tavi okazały się trwałe.

Tak trwałe jak wymiany chirurgicznej zastawki, co mnie bardzo zaskoczyło i wielu.

Tym czynnikiem gorszego rokowania

W artykule w name'ie, już tutaj, był przeciek okołozastawkowy, co najmniej umiarkowany.

Mi to były obserwacje dwuletnie.

No i wreszcie partner 3.

No wiele lat temu.

Co się dzieje u pacjentów z zaawansowaną objawową stenozą aortalną, ale niskim ryzykiem okołozabiegowym, poniżej 4% w skali STS-Prom?

No tu też nie obserwowano braku, nie obserwowano istotnych różnic klinicznych po przeskórnej czy operacyjnej implantacji zestawki.

Wprawdzie te wyniki obserwacji rocznej TAVI były lepsze od AVR, ale ta przewaga TAVI miała tendencję do ustępowania w miarę kolejnych lat obserwacji.

I pięcioletnie obserwacje również trafiły do nejm, otworzyły wprawdzie nieco szerzej drzwi do zabiegów, potwierdzając skuteczność długofalową, ale niepokoiły pewnych komentatorów, którzy mówili, że ta tendencja pewnie będzie szła w tym kierunku, że odległe rokowanie lepsze może być w operacyjnym leczeniu.

Link do tego artykułu Partner 3 jest w transkrypcie.

No i teraz podsumowanie tych wszystkich do tej pory badań.

To, serię Partner, jak i inne, zasadniczo zmieniło leczenie ciężkiej stanu zaortalnej, ustanawiając Tavi jako standardową opcję terapii u pacjentów z ciężką objawową staną zaortalną w całym spektrum ryzyka chirurgicznego niskiego, umiarkowanego i wysokiego.

Zaraz powiem dlaczego.

Ale pojawiły się głosy, że część obserwatorów uznała, że ten okres obserwacji pięć lat jest za krótki.

No więc zaplanowano 7- i 10-letnie obserwacje.

7-letnie objęto 90% pacjentów.

No i stąd dziś, od tego tygodnia, od trzech dni, znamy wyniki obserwacji 7-letnich.

Na początku powiem Państwu, że drzwi do Tavi zostały teraz całkowicie otwarte.

Pierwszy to finansowanie.

Czytacie państwo prasę, słuchacie różnych rzeczy.

Po drugie, moce przerobowe.

Ale to trochę objaw.

Kochani, my jesteśmy jako kardiolodzy bardzo sprawni.

Jesteśmy znani z niezwykłej aktywności.

I potwierdzam, że dysponujemy wolnymi mocami.

Możemy robić więcej.

I po trzecie, no tu już do Państwa, bo pewnie Państwo nie jesteście wybitnymi kardiologami, chociaż to nie jest całkowicie wykluczone i znam kilku takich, ale w większości interesujecie się kardiologią.

Wybitni kardiolodzy przykładają słuchawkę i wiedzą, czy to jest istotna, krytyczna, umiarkowana, czy już taka naprawdę koszmarna, z niskim przepływowym stenozaortalna.

Ale większość ludzi, lekarzy, kardiologów również, nie mają takiej zdolności.

To pierwsze rozpoznanie wady aortalnej.

ale także, może nawet bardziej, AOS kardiologia.

Bo jeśli mam krytykować cokolwiek, to bardziej krytykuje AOS kardiologia niż lekarze rodzinnych.

uwielbiam pracować z lekarzami rodzinnymi i mam bardzo wysoką opinię o wielu z Państwa, tu z mojego terenu, bo to już znam z bezpośrednich relacji.

Jeśli chodzi o pacjentów, żeby było jasne, widzę pacjentów, którzy są leczeni przez lekarzy rodzinnych i chyle czoła.

No i chyba musimy się intensywniej uczyć trudnej dla niektórych sztuki osłuchiwania

Osłuchiwania serca.

Bo to najgłośniejsza z wad.

A może powinniśmy się tym zająć na konferencjach?

Mam taką prośbę, jeżeli ktoś jest wybitnym specjalistą, takim, który ma wykłady na konferencjach.

Szanowni Państwo, usuńcie siódmy slajd z krzywych przeżycia.

Albo jakieś takie inne skomplikowane rzeczy.

A dajcie tam jeden slajd, że należy osuchiwać serce.

Śmieszne to jest, ale ja myślę, że to każdy z nas powinien.

A wiecie, że to się nie dzieje?

Słyszałem tyle fajnych wykładów na temat stenozy aortalnej i żaden z tych ekspertów ostatnio słyszanych

Nic nie mówię o klinicznej sztuce badania pacjenta, a ja naprawdę, żeby Państwa poddenerwować jedynie, przyłożę słuchawkę i mój zespół potwierdzi, w zdecydowanej większości wiem, że to jest łagodna, umiarkowana, ciężka albo taka niskogradientowa stanozaortalna.

Naprawdę to się daje.

Mówiłem kiedyś o tym, jak ja to robię.

To prosta rzecz, ale nie będę Państwu zawracał głowy.

Link w transkrypcie jest na Cardio Know How.

No i teraz najnowsza.

Ta trzecia doba mija ledwo.

Od publikacji 7-letnich wyników obserwacji.

W prostych punktach.

Tysiąc pacjentów randomizowanych do TAVI albo AVR.

1 czwarta w klasie trzeciej lub czwartej.

Czy naprawdę objawowa?

Ryzyko około zabiegowe niskie.

No i teraz 10 punktów.

Po pierwsze, nieistotnie dłuższy przebieg bez istotnych powikłań.

Przebieg to takie jakby trochę samochodu, ale to nie wiem, jakie słowo jest lepsze.

Nieistotnie dłuższa obserwacja bez istotnych powikłań.

Latawi o 134 dni.

To w tym wieku to...

W każdym wieku to niemało.

Nieistotny statystycznie, ale zawsze.

A ta kategoria bez zgonu, bez udaru, bez hospitalizacji to aż 2 trzecie pacjentów przez te 7 lat.

Tak pięknie TAVI i AVR zresztą załatwia długofalowo problem ciężkiej, objawowej stenozy aortalnej.

To niezwykłe.

Budzi mój najwyższy podziw i radość.

O 2,5% niższa śmiertelność potawi.

Nieistotne statystycznie, ale ta wizualna przewaga utrzymuje się od trzeciego roku obserwacji i utrzymuje się nadal.

Czwarty, piąty, szósty, siódmy i pewnie będzie dalej.

Tyle samo udarów, choć o pół procenta mniej tych większych potawi, a dziewięćdziesiątych procenta więcej tych mniejszych.

Nie wiem, czy to Państwo zrozumieliście, ale jest tyle samo udarów.

Przepraszam, bo sam się pomówiłem.

Tych łagodniejszych jest więcej potawi.

Potawi.

Czwarte.

Niepokoi, choć bardziej zastanawia.

Więcej upadków z urazem głowy.

Sześć osób potawi, żadna po AVR.

O 2% więcej zakrzepicy zastawki.

O 25% mniej migotania przedsionków.

25% punktów procentowych.

Ja tutaj mówię te 0,5% a 0,9% to nie o ile, bo to nie jest ważne, tylko o ile na 100, tak?

0,5% to 1 na 200, o 25% mniej migotanie przedsionków to jest o 25 pacjentów na każdych 100 leczonych.

To jest aż 2 trzecie mniej potawi.

Rzeczywiście migotanie przedsionków ma związek z leczeniem operacyjnym.

I to widać.

Nieco większe pole zastawki.

Potawi.

Ale też nieco większy gradient.

Nieco więcej przecieków.

Około zastawkowych.

Co najmniej umiarkowanych.

Potawi o pół procenta punktu procentowego.

Dziewiąty punkt.

Nieco więcej przecieków około zastawkowych.

No, przepraszam, nieco więcej.

Dziesięć razy większy.

Więcej po siedmiu latach.

Więcej trochę.

No ale głównie łagodnych, umiarkowanych.

Ponownych interwencji?

No i moje podsumowanie będzie krótkie.

Drzwi do Tavi zostały otwarte.

Ciekawe, co z czym.

Samantha Harway.

W roku 23 nie byliśmy jeszcze na Międzynarodowej Stacji Kosmicznej.

Nie było nas tam wtedy Polaków.

No ale polskie wydanie z tego roku 25 i już tam byliśmy.

Brawo Sławosz.

Oczywiście znam sporo rodziny.

Oczywiście pozamedycznie.

A sam Sławosz był u nas na uczelni w ubiegłym tygodniu.

Politechnika Łódzka, Uniwersytet Medyczny w Łodzi.

Wydawnictwo Orbita.

Wydawnictwo Wielka Litera.

To to sprowokowało.

mojego kochanego bibliotekarza, kto mnie zna, to wie, kto to jest, do zakupu tej książki.

A, Fizyka Kwantowa, kiedyś opowiadałem.

Kosmos to moje pozamedyczne pierwsze działanie.

Pozamedyczne oczywiście, pozarodzinne.

I nie mogę uwierzyć.

Kilkakrotnie sprawdzam, czy to naprawdę Orbita i Samantha Harvey otrzymała Bookera, bo nic nie rozumiem z tej książki.

Fajne, ale do trzech czwartej, czwartek tej krótkiej powieści w zasadzie jedno znalazłem fajne.

I ten klimat to jedno do tych trzech, czwartych, właściwie czterech, piątych powieści wyjście jedno.

Takie ciekawe, że tak jak kiedy widać nas na kuli ziemskiej?

W nocy.

W nocy.

A w dzień nas nie widać.

To nie jest tak odwrotnie?

Nie śpimy w nocy?

Nie, no, światła są.

Światła widać z Międzynarodowej Stacji Kosmicznej.

W dzień tak jakbyśmy znikali.

Oczywiście wychodzimy z domu, ale nas nie widać, bo jesteśmy malutcy.

Nawet cienia dużego nie rzucamy.

No, ale koniec tej powieści.

Jeżeli Państwo będziecie mieli jakieś uwagi, komentarze, pytania, kierujcie na mediaspołecznościowe.com.

Będę też Państwu bardzo wdzięczny za promocję podcastu wśród lekarzy oraz komentarz, choćby jednym słowem i oceną.